① 基本情報

お名前（必須）

フリガナ

メールアドレス（必須）

生年月日（必須）

性別
男性女性

住所（必須）

電話番号（必須・携帯）

職業

② 予約情報

初診・再診（必須）
初診再診

予約希望日（必須）

予約希望時間（必須）
11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30

診察希望内容（必須）
EDAGAAGA&ED

③ 処方希望内容

処方区分
EDAGAAGA&ED

ED 処方希望
バイアグラシルデナフィルバルデナフィルシアリスタダラフィルその他

AGA 処方希望
プロペシアフィナステリドザガーロデュタステリドミノキシジルその他

④ 身体情報

身長（必須）
cm

体重（必須）
kg

⑤ アレルギー・持病・常用薬・手術歴

アレルギー

アレルギーはありますか？（必須）
なしあり

アレルギーがある場合は具体的に

持病・既往歴

持病や既往歴はありますか？（必須）
なしあり

ありの場合は病名を具体的に

常用薬

現在飲み続けている薬はありますか？（必須）
なしあり

常用薬がある場合は薬品名を具体的に

大きな病気・手術歴

今まで大きな病気・手術の経験はありますか？（必須）
なしあり

ありの場合は具体的に

自分の体で特に気付くことがありましたら何でもお書き下さい

⑥ その他の項目

心臓病発作時のニトログリセリンを処方されている（必須）
いいえはい

心臓や毛管系、重症の肝障害がある（必須）
いいえはい

脳梗塞・脳出血・心筋梗塞が6ヶ月以内にあった（必須）
いいえはい

ED治療薬の使用経験（必須）
なしあり

AGA治療薬の使用経験（必須）
なしあり

網膜色素変性症（必須）
なしあり

血圧について（必須）
低血圧高血圧症正常

⑦ 同意

プライバシーポリシーに同意する（必須）