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外来のご予約

    ① 基本情報









    ② 予約情報


    初診再診




    EDAGAAGA&ED

    ③ 処方希望内容


    EDAGAAGA&ED


    バイアグラシルデナフィルバルデナフィルシアリスタダラフィルその他


    プロペシアフィナステリドザガーロデュタステリドミノキシジルその他

    ④ 身体情報


    cm


    kg

    ⑤ アレルギー・持病・常用薬・手術歴

    アレルギー



    持病・既往歴



    常用薬



    大きな病気・手術歴




    ⑥ その他の項目


    いいえはい


    いいえはい


    いいえはい


    なしあり


    なしあり


    なしあり


    低血圧高血圧症正常

    ⑦ 同意