外来のご予約

STEP 1　基本情報

来院前にご入力いただくと、受付をスムーズに行えます。予約確定ではありません。

お名前（必須）

フリガナ

メールアドレス（必須）

電話番号（必須・携帯）

生年月日（必須）

性別
男性女性回答しない

住所（必須）

職業

STEP 2　受診情報

受診区分、希望日、診察希望内容を選択してください。

初診・再診（必須）
初診再診

診察希望内容（必須）
EDAGAAGA&ED

来院希望日（必須）

来院希望時間（必須）

連絡事項・相談したい内容

STEP 3　処方希望内容

希望がある場合のみ選択してください。診察結果により処方できない場合があります。

その他の処方希望・相談

STEP 4　身体情報・既往歴

安全な診療のため、持病・常用薬・アレルギー等をご入力ください。

STEP 5　安全確認・同意

以下の安全確認に回答し、個人情報の取り扱いに同意のうえ送信してください。

以下に「はい」または「あり」がある場合、診察内容によっては処方できない、または追加確認が必要となる場合があります。

入力内容は来院前確認のために利用します。送信後、内容確認が必要な場合は当院よりご連絡することがあります。

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For Non-Japanese speakers

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